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杭州醫保新政詳解 |
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來自網絡- |
2018-01-16 08:29 |
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| 上周，人社君介紹了經市政府常務會議通過的《杭州市基本醫療保障辦法》與《杭州市基本醫療保障辦法市區實施細則》的重點修訂內容（?點擊紅字查看）。 那么詳細的修訂內容涉及到哪些方面呢？一起再來看看。 修訂的主要背景 蕭山區、余杭區和富陽區三區撤市設區以后，市委市政府明確提出2018年1月1日起，三區醫療保障工作要納入主城區統一管理，因此，需要對原有《細則》進行調整； 《細則》實施后，國家和省市又出臺了一些單項政策，譬如完善了大病保險政策，鼓勵社區簽約、基層首診，擴大個人賬戶使用范圍等，因此需要加以補充完善； 國家和省對“十三五”期間的醫療保障工作提出了新的要求，如深化醫改，“互聯網+”等，需要提前進行規劃； 在具體實施過程中，也發現一些政策設置已不適應當前經濟社會發展，如根據“最多跑一次”的要求，需要進一步簡化優化經辦流程，對原有條款進行修訂。 修訂的主要特點 修訂后的《細則》緊緊圍繞“兜底線、織密網、建機制”“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次”的目標，著力解決市、區醫療保障發展“不平衡不充分”問題，具有以下七大特點： 更加體現公平 一是充分體現參保權利的公平。市區實行一體化管理后，蕭山、富陽、余杭三區醫療保障制度將與主城區全面統一；城鄉統籌，未就業的城鄉居民可根據本人的繳費能力、參保意愿和保障需求自由選擇城鄉居民的檔次；在市區穩定就業的外地戶籍人員、個體工商戶納入參保范圍；失業人員由失業保險金資助參保，困難群眾由政府資助參保。 二是充分體現待遇公平。建立健全多層次醫療保障，防范和化解“災難性衛生支出風險”；不分疾病種類、費用類別，均給予全面的基本保障；統一全市大病保險政策體系，統一籌資和待遇水平，基金實現統一管理，更加體現“底線公平”；“精準扶貧”，對特困、低保、低保邊緣等困難群眾進一步加大幫扶力度。 三是充分體現管理公平。所有參保人員享受統一的藥品目錄、醫療服務目錄、醫療服務設施目錄，統一的定點醫藥服務機構，統一就醫結算證卡，規范日常經辦服務管理。 財政投入進一步加大 進一步強化政府在多層次醫療保障制度建設過程中的責任。按照國家和省要求，2018年以后，將提高對城鄉居民參保的繳費標準和財政補貼標準，其中少年兒童總籌資從原來的500元提高到650元（財政補助從原來的300元提高到400元）；其他城鄉居民醫保一檔從原來的1500元提高到1800元（財政補助從1000元提高到1200元），二檔從原來的1000元提高到1200元（財政補助從700元提高到800元）。持有效期內杭州市區《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》以及《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》等困難人員，在其未就業情況下以靈活就業人員身份參加職工醫保或參加城鄉居民醫保時，財政予以全額補助，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者補助一半。 社會籌資成本適度降低 通過加大財政投入，加強醫療服務監管，進一步提高醫療保險基金的使用績效。2018年起，適度降低市區醫療保險籌資標準，市區企業醫保繳費負擔將從原工資總額的11.5%降低至10.5%；靈活就業人員從原全省社會平均工資的9%調整至以全省社會平均工資的60%為基數，費率為10.5%（相當于原繳費基數的6.3%）。 醫療保障待遇適度調整 統一包含蕭山、余杭、富陽三區在內的市區醫保政策，進一步完善大病保險政策，新增兩種規定病種和兩種慢性病，擴大個人賬戶的使用范圍，職工個人歷年賬戶可共濟使用，加大對特困、低保等困難群眾的醫療救助力度，進一步提高社區簽約首診的報銷比例，規范異地就醫管理，引導建立合理有序的就醫秩序。 醫保管理進一步規范 按照《社會保險法》和國家、省、市有關規定，進一步規范外國人參保政策，規范醫保關系轉移接續，規范醫保繳費年限，強化定點協議和醫保醫師管理。 經辦服務進一步優化 進一步提升醫療保險經辦服務的獲得感。將慢性病患者出國帶藥量從原來的3個月提高到6個月，有利于慢病患者持續治療；配合跨省醫保“一卡通”建設，方便異地就醫人員醫療費結算；進一步提升經辦服務水平，促進服務管理標準化、規范化和信息化，努力實現醫保經辦“最多跑一次”。 政府、社會和個人的責任進一步強化 進一步明確政府、社會和個人在社會保障制度建設過程中的各項權利和義務，包括及時參保、連續參保的要求，以及籌資責任和醫療費的分擔責任等。 修訂的具體內容 調整制度體系 建立健全“以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，其他醫療保障制度為補充”的多層次醫療保障體系，具體包括“職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險和醫療困難救助制度”。 調整適用范圍 根據市委市政府統一部署，2018年1月1日起，蕭山區、余杭區、富陽區將與主城區實現社保一體化管理，《細則》將在上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區（濱江）、蕭山區、余杭區、富陽區和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區、杭州大江東產業集聚區統一施行。臨安區將按照市委市政府統一部署，逐步推進一體化工作。 增加大病保險內容 根據國家和省有關規定，專設“大病保險章節”，進一步完善市區醫療保障制度體系。相應的，參保、繳費、保障待遇以及基金管理等內容均予以增補。 增加“外籍的學生和學齡前兒童不納入參保范圍”的規定 《社會保險法》明確，包括醫保在內的我國社會保險制度適用于中華人民共和國公民，因此，除另有規定外，外籍的學生和學齡前兒童不應納入基本醫保參保范圍。 職工醫保參保人員到達法定退休年齡時，醫保累計繳費滿20年且市區實際繳費年限不少于10年 為鼓勵及時并連續參保，《細則》明確，市區戶籍參保人員在市區連續參保繳費至在市區按月領取基本養老金或法定退休年齡時，非市區戶籍參保人員在市區用人單位就業并連續參保繳費到法定退休年齡且可在市區按月領取基本養老金時，未達到上述繳費年限標準的，應按照靈活就業人員的繳費標準參保繳費至達到上述繳費年限要求，方可按規定辦理并享受市區職工醫保退休人員待遇。這就意味著不及時參保的人有可能會延遲享受職工醫保退休人員待遇。 對未在統籌地用人單位就業，也不符合靈活就業人員參保條件的統籌外戶籍人員，明確應及時辦理醫保關系轉出手續，以免影響其醫療保險待遇的享受。此規定有利于我市醫療保障制度更加公平更可持續的發展，對在我市連續正常參保的人員并無影響。 擴大個人賬戶支付范圍 除用來支付符合醫保開支范圍的門診醫療費（含購藥費）以外，職工個人賬戶當年資金還可用于支付應由個人繳納的大病保險費（3元/月）和醫療困難救助費（1元/月），職工不再需要額外繳納大病保險費和醫療困難救助費，但年度個人賬戶會少48元。 職工醫保歷年賬戶可用于支付參保人員“自費醫療費用、自理和自付醫療費，使用除國家擴大免疫規劃外的預防性免疫疫苗費用，以及應由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費和國家及省規定的其他項目”，并可按規定劃轉給在同一統籌地參保的本人近親屬（指配偶、子女和父母）。 增加跨省“一卡通”概念 根據國家和省統一部署，2017年6月起，我市已開通跨省醫保“一卡通”，故在原省、市醫保“一卡通”基礎上增加相關內容。 增加醫保關系轉移接續內容，更加強調連續參保 根據國家和省關于做好流動就業人員醫療保險關系轉移接續工作的要求，我市已開展相關工作，故予以增補。同時，為激勵連續參保，防止投機掛靠參保，參照本市戶籍參保人員中斷管理的規定，明確規定未辦理醫保轉移接續手續，或在市區參保前12個月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員，須在市區連續繳費滿６個月后，方可享受職工醫保待遇。對于未在統籌地就業，也不符合靈活就業人員參保條件的非市區戶籍人員，規定應及時辦理醫保關系轉出手續，以免影響其醫療保險待遇享受。 增加醫保醫師管理內容 根據國家和省關于加強醫保醫師管理的要求，將對醫院的監管延伸到對具體醫生具體醫療行為的監管，進一步規范醫療服務行為。 增加2種規定病種疾病和2種慢性病用藥管理的病種 為加強傳染病的防治工作，將艾滋病、耐多藥肺結核納入規定病種保障范圍并施行定點醫療。同時，根據高脂血癥、骨質疏松癥患者的治療需求，還將高脂血癥、骨質疏松癥納入慢性病管理范疇，同時鼓勵社區慢性病管理。 增加生育保險相關醫療費的支付規定 為保障參保女職工生育期間的醫療待遇，根據國家和省相關法律法規規定增加。 增加參保少兒社區簽約首診相關政策 衛計部門把少兒納入重點簽約服務對象，為鼓勵少兒簽約，扶持基層社區衛生服務發展，增加簽約參保少兒在社區首診或經社區轉診減免300元起付標準，以及在社區首診報銷比例增加3個百分點的規定。 調整用人單位繳費費率 主城區企業和參照企業管理的單位，原來每月是按照當月全部職工工資總額的11.5%繳納職工醫保費；國家機關、事業單位按照在編職工上年月平均工資之和的14%繳納職工醫保費。目前，蕭山區企業的籌資比例是10.5%，機關事業單位為15%；余杭區企業的籌資比例是9.5%，機關事業單位為15%；富陽區企業的籌資比例是9%（不建個人賬戶的為7%），機關事業單位為15%。為均衡主城區、蕭山、余杭、富陽繳費差距，減輕單位醫保繳費負擔，市區單位繳納職工醫保的比例統一調整為10.5%。 調整靈活就業人員繳費標準 為不增加靈活就業人員醫療保障實際的繳費負擔，同時，也為了公平靈活就業人員職工基本醫療保險的權利和義務，市區靈活就業人員統一按照省平工資的60%作為醫療保障繳費基數，市區的靈活就業人員繳費比例為10.5%，靈活就業人員的繳費負擔總體將有所下降。 調整城鄉居民醫保費標準 市區少兒醫保人均籌資原為500元（其中個人200元）；其他城鄉居民一檔為1500元（其中財政補貼1000元），二檔為1000元（其中財政補貼700元）。2018年起，少兒醫保人均籌資將調整到650元（其中財政補貼400元）;其他城鄉居民一檔調整到1800元（其中財政補貼1200元），二檔調整到1200元（其中財政補貼800元）。 提高最高支付限額 統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額，職工醫保從24萬元提高到36萬元，城鄉居民醫保從18萬元提高到25萬元。 調整醫療機構分類 考慮到醫療機構分類的變化，為更加凸顯省市三級醫療中心和基層社區衛生服務不同的服務定位，2018年起，將省市三級醫療中心和基層社區衛生服務機構以外其他的醫療機構統一為“其他醫療機構”進行管理，以利于參保人員辨識，也有利于進一步完善醫保差別支付政策，吸引參保人員與社區家庭醫生簽約，促進社區首診。 調整參保人員門診待遇 為鼓勵參保人員與社區責任醫生簽約，鼓勵社區首診，增加“選擇全科醫生簽約服務的參保人員，其在簽約服務的社區衛生服務機構門診就醫的，統籌基金報銷比例在規定比例的基礎上提高3個百分點。在簽約的社區衛生服務機構首診，或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門診起付標準減免300元的規定。 調整持證困難人員的對象范圍和醫療救助標準 根據《浙江省社會救助條例》和《浙江省人民政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度有關問題的通知》，救助對象是指特困供養成員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等，救助標準為：特困供養人員基本醫療費用全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低于70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低于60%；因病致貧人員和當地政府規定的其他救助對象住院自負合規醫療費用救助比例不低于50%。總體待遇略高于省定標準。 調整參保人員外地醫保關系轉入條件 規范外地醫保關系轉入條件，允許四類人員在本市參加職工醫保后即可轉入異地的繳費年限：1、市區戶籍人員；2、非市區戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；3、非市區戶籍人員，在市區參加職工醫保實際繳費年限累計滿10年；4、政府另有規定或經縣級以上組織部門正常調動的人員。 調整出國帶藥量 原《細則》規定，患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續治療的，經經辦機構備案后，定點醫療機構可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過3個月。考慮到參保人員用藥實際，修訂后的《細則》將出國帶藥量提高到6個月。回國后，應盡快辦理原備案信息。 調整異地就醫報銷政策 為進一步規范異地就醫管理，除急診外，參保人員離開長住地（含已辦理登記長住外地）去異地就醫的，提高其個人負擔比例，其中離開長住地不出省（直轄市）的，個人須先自理10%；出省（直轄市）的，個人須先自理20%。 調整少兒醫保結算年度 為規范管理，將少兒醫保結算年度從原來的每年9月1日至次年8月31日調整為每年的1月1日到12月31日。 將“定點管理”調整為協議管理 根據國務院和省政府關于取消醫保行政準入管理的要求，結合我市工作實際，把原“基本醫療保險定點管理”章節調整為“醫保協議定點管理”，并增加相關協議管理內容。 更多藍領招聘咨訊！歡迎掃描下方二維碼關注官方微信:找工作就上普工網 微信號：pg114_net 
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