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杭州醫(yī)保新政詳解 |
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來自網(wǎng)絡(luò)- |
2018-01-16 08:29 |
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| 上周，人社君介紹了經(jīng)市政府常務(wù)會議通過的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》與《杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實施細則》的重點修訂內(nèi)容（?點擊紅字查看）。 那么詳細的修訂內(nèi)容涉及到哪些方面呢？一起再來看看。 修訂的主要背景 蕭山區(qū)、余杭區(qū)和富陽區(qū)三區(qū)撤市設(shè)區(qū)以后，市委市政府明確提出2018年1月1日起，三區(qū)醫(yī)療保障工作要納入主城區(qū)統(tǒng)一管理，因此，需要對原有《細則》進行調(diào)整； 《細則》實施后，國家和省市又出臺了一些單項政策，譬如完善了大病保險政策，鼓勵社區(qū)簽約、基層首診，擴大個人賬戶使用范圍等，因此需要加以補充完善； 國家和省對“十三五”期間的醫(yī)療保障工作提出了新的要求，如深化醫(yī)改，“互聯(lián)網(wǎng)+”等，需要提前進行規(guī)劃； 在具體實施過程中，也發(fā)現(xiàn)一些政策設(shè)置已不適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟社會發(fā)展，如根據(jù)“最多跑一次”的要求，需要進一步簡化優(yōu)化經(jīng)辦流程，對原有條款進行修訂。 修訂的主要特點 修訂后的《細則》緊緊圍繞“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次”的目標(biāo)，著力解決市、區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展“不平衡不充分”問題，具有以下七大特點： 更加體現(xiàn)公平 一是充分體現(xiàn)參保權(quán)利的公平。市區(qū)實行一體化管理后，蕭山、富陽、余杭三區(qū)醫(yī)療保障制度將與主城區(qū)全面統(tǒng)一；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民可根據(jù)本人的繳費能力、參保意愿和保障需求自由選擇城鄉(xiāng)居民的檔次；在市區(qū)穩(wěn)定就業(yè)的外地戶籍人員、個體工商戶納入?yún)⒈７秶皇I(yè)人員由失業(yè)保險金資助參保，困難群眾由政府資助參保。 二是充分體現(xiàn)待遇公平。建立健全多層次醫(yī)療保障，防范和化解“災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險”；不分疾病種類、費用類別，均給予全面的基本保障；統(tǒng)一全市大病保險政策體系，統(tǒng)一籌資和待遇水平，基金實現(xiàn)統(tǒng)一管理，更加體現(xiàn)“底線公平”；“精準(zhǔn)扶貧”，對特困、低保、低保邊緣等困難群眾進一步加大幫扶力度。 三是充分體現(xiàn)管理公平。所有參保人員享受統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一的定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算證卡，規(guī)范日常經(jīng)辦服務(wù)管理。 財政投入進一步加大 進一步強化政府在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中的責(zé)任。按照國家和省要求，2018年以后，將提高對城鄉(xiāng)居民參保的繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補貼標(biāo)準(zhǔn)，其中少年兒童總籌資從原來的500元提高到650元（財政補助從原來的300元提高到400元）；其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔從原來的1500元提高到1800元（財政補助從1000元提高到1200元），二檔從原來的1000元提高到1200元（財政補助從700元提高到800元）。持有效期內(nèi)杭州市區(qū)《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》以及《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》等困難人員，在其未就業(yè)情況下以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時，財政予以全額補助，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者補助一半。 社會籌資成本適度降低 通過加大財政投入，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，進一步提高醫(yī)療保險基金的使用績效。2018年起，適度降低市區(qū)醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，市區(qū)企業(yè)醫(yī)保繳費負擔(dān)將從原工資總額的11.5%降低至10.5%；靈活就業(yè)人員從原全省社會平均工資的9%調(diào)整至以全省社會平均工資的60%為基數(shù)，費率為10.5%（相當(dāng)于原繳費基數(shù)的6.3%）。 醫(yī)療保障待遇適度調(diào)整 統(tǒng)一包含蕭山、余杭、富陽三區(qū)在內(nèi)的市區(qū)醫(yī)保政策，進一步完善大病保險政策，新增兩種規(guī)定病種和兩種慢性病，擴大個人賬戶的使用范圍，職工個人歷年賬戶可共濟使用，加大對特困、低保等困難群眾的醫(yī)療救助力度，進一步提高社區(qū)簽約首診的報銷比例，規(guī)范異地就醫(yī)管理，引導(dǎo)建立合理有序的就醫(yī)秩序。 醫(yī)保管理進一步規(guī)范 按照《社會保險法》和國家、省、市有關(guān)規(guī)定，進一步規(guī)范外國人參保政策，規(guī)范醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，規(guī)范醫(yī)保繳費年限，強化定點協(xié)議和醫(yī)保醫(yī)師管理。 經(jīng)辦服務(wù)進一步優(yōu)化 進一步提升醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的獲得感。將慢性病患者出國帶藥量從原來的3個月提高到6個月，有利于慢病患者持續(xù)治療；配合跨省醫(yī)保“一卡通”建設(shè)，方便異地就醫(yī)人員醫(yī)療費結(jié)算；進一步提升經(jīng)辦服務(wù)水平，促進服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和信息化，努力實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦“最多跑一次”。 政府、社會和個人的責(zé)任進一步強化 進一步明確政府、社會和個人在社會保障制度建設(shè)過程中的各項權(quán)利和義務(wù)，包括及時參保、連續(xù)參保的要求，以及籌資責(zé)任和醫(yī)療費的分擔(dān)責(zé)任等。 修訂的具體內(nèi)容 調(diào)整制度體系 建立健全“以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補充”的多層次醫(yī)療保障體系，具體包括“職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療困難救助制度”。 調(diào)整適用范圍 根據(jù)市委市政府統(tǒng)一部署，2018年1月1日起，蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)將與主城區(qū)實現(xiàn)社保一體化管理，《細則》將在上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）、蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)和杭州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)、杭州大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)統(tǒng)一施行。臨安區(qū)將按照市委市政府統(tǒng)一部署，逐步推進一體化工作。 增加大病保險內(nèi)容 根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，專設(shè)“大病保險章節(jié)”，進一步完善市區(qū)醫(yī)療保障制度體系。相應(yīng)的，參保、繳費、保障待遇以及基金管理等內(nèi)容均予以增補。 增加“外籍的學(xué)生和學(xué)齡前兒童不納入?yún)⒈７秶钡囊?guī)定 《社會保險法》明確，包括醫(yī)保在內(nèi)的我國社會保險制度適用于中華人民共和國公民，因此，除另有規(guī)定外，外籍的學(xué)生和學(xué)齡前兒童不應(yīng)納入基本醫(yī)保參保范圍。 職工醫(yī)保參保人員到達法定退休年齡時，醫(yī)保累計繳費滿20年且市區(qū)實際繳費年限不少于10年 為鼓勵及時并連續(xù)參保，《細則》明確，市區(qū)戶籍參保人員在市區(qū)連續(xù)參保繳費至在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，非市區(qū)戶籍參保人員在市區(qū)用人單位就業(yè)并連續(xù)參保繳費到法定退休年齡且可在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時，未達到上述繳費年限標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按照靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費至達到上述繳費年限要求，方可按規(guī)定辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休人員待遇。這就意味著不及時參保的人有可能會延遲享受職工醫(yī)保退休人員待遇。 對未在統(tǒng)籌地用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的統(tǒng)籌外戶籍人員，明確應(yīng)及時辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，以免影響其醫(yī)療保險待遇的享受。此規(guī)定有利于我市醫(yī)療保障制度更加公平更可持續(xù)的發(fā)展，對在我市連續(xù)正常參保的人員并無影響。 擴大個人賬戶支付范圍 除用來支付符合醫(yī)保開支范圍的門診醫(yī)療費（含購藥費）以外，職工個人賬戶當(dāng)年資金還可用于支付應(yīng)由個人繳納的大病保險費（3元/月）和醫(yī)療困難救助費（1元/月），職工不再需要額外繳納大病保險費和醫(yī)療困難救助費，但年度個人賬戶會少48元。 職工醫(yī)保歷年賬戶可用于支付參保人員“自費醫(yī)療費用、自理和自付醫(yī)療費，使用除國家擴大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費用，以及應(yīng)由個人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費和國家及省規(guī)定的其他項目”，并可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)給在同一統(tǒng)籌地參保的本人近親屬（指配偶、子女和父母）。 增加跨省“一卡通”概念 根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，2017年6月起，我市已開通跨省醫(yī)保“一卡通”，故在原省、市醫(yī)保“一卡通”基礎(chǔ)上增加相關(guān)內(nèi)容。 增加醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)內(nèi)容，更加強調(diào)連續(xù)參保 根據(jù)國家和省關(guān)于做好流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的要求，我市已開展相關(guān)工作，故予以增補。同時，為激勵連續(xù)參保，防止投機掛靠參保，參照本市戶籍參保人員中斷管理的規(guī)定，明確規(guī)定未辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，或在市區(qū)參保前12個月未在其他統(tǒng)籌地連續(xù)正常參加職工醫(yī)保的參保人員，須在市區(qū)連續(xù)繳費滿６個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。對于未在統(tǒng)籌地就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非市區(qū)戶籍人員，規(guī)定應(yīng)及時辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，以免影響其醫(yī)療保險待遇享受。 增加醫(yī)保醫(yī)師管理內(nèi)容 根據(jù)國家和省關(guān)于加強醫(yī)保醫(yī)師管理的要求，將對醫(yī)院的監(jiān)管延伸到對具體醫(yī)生具體醫(yī)療行為的監(jiān)管，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 增加2種規(guī)定病種疾病和2種慢性病用藥管理的病種 為加強傳染病的防治工作，將艾滋病、耐多藥肺結(jié)核納入規(guī)定病種保障范圍并施行定點醫(yī)療。同時，根據(jù)高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥患者的治療需求，還將高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥納入慢性病管理范疇，同時鼓勵社區(qū)慢性病管理。 增加生育保險相關(guān)醫(yī)療費的支付規(guī)定 為保障參保女職工生育期間的醫(yī)療待遇，根據(jù)國家和省相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定增加。 增加參保少兒社區(qū)簽約首診相關(guān)政策 衛(wèi)計部門把少兒納入重點簽約服務(wù)對象，為鼓勵少兒簽約，扶持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，增加簽約參保少兒在社區(qū)首診或經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診減免300元起付標(biāo)準(zhǔn)，以及在社區(qū)首診報銷比例增加3個百分點的規(guī)定。 調(diào)整用人單位繳費費率 主城區(qū)企業(yè)和參照企業(yè)管理的單位，原來每月是按照當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%繳納職工醫(yī)保費；國家機關(guān)、事業(yè)單位按照在編職工上年月平均工資之和的14%繳納職工醫(yī)保費。目前，蕭山區(qū)企業(yè)的籌資比例是10.5%，機關(guān)事業(yè)單位為15%；余杭區(qū)企業(yè)的籌資比例是9.5%，機關(guān)事業(yè)單位為15%；富陽區(qū)企業(yè)的籌資比例是9%（不建個人賬戶的為7%），機關(guān)事業(yè)單位為15%。為均衡主城區(qū)、蕭山、余杭、富陽繳費差距，減輕單位醫(yī)保繳費負擔(dān)，市區(qū)單位繳納職工醫(yī)保的比例統(tǒng)一調(diào)整為10.5%。 調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn) 為不增加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障實際的繳費負擔(dān)，同時，也為了公平靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)，市區(qū)靈活就業(yè)人員統(tǒng)一按照省平工資的60%作為醫(yī)療保障繳費基數(shù)，市區(qū)的靈活就業(yè)人員繳費比例為10.5%，靈活就業(yè)人員的繳費負擔(dān)總體將有所下降。 調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費標(biāo)準(zhǔn) 市區(qū)少兒醫(yī)保人均籌資原為500元（其中個人200元）；其他城鄉(xiāng)居民一檔為1500元（其中財政補貼1000元），二檔為1000元（其中財政補貼700元）。2018年起，少兒醫(yī)保人均籌資將調(diào)整到650元（其中財政補貼400元）;其他城鄉(xiāng)居民一檔調(diào)整到1800元（其中財政補貼1200元），二檔調(diào)整到1200元（其中財政補貼800元）。 提高最高支付限額 統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費限額，職工醫(yī)保從24萬元提高到36萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從18萬元提高到25萬元。 調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)分類 考慮到醫(yī)療機構(gòu)分類的變化，為更加凸顯省市三級醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同的服務(wù)定位，2018年起，將省市三級醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以外其他的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為“其他醫(yī)療機構(gòu)”進行管理，以利于參保人員辨識，也有利于進一步完善醫(yī)保差別支付政策，吸引參保人員與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，促進社區(qū)首診。 調(diào)整參保人員門診待遇 為鼓勵參保人員與社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約，鼓勵社區(qū)首診，增加“選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報銷比例在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高3個百分點。在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元的規(guī)定。 調(diào)整持證困難人員的對象范圍和醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《浙江省社會救助條例》和《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的通知》，救助對象是指特困供養(yǎng)成員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等，救助標(biāo)準(zhǔn)為：特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費用全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于60%；因病致貧人員和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他救助對象住院自負合規(guī)醫(yī)療費用救助比例不低于50%。總體待遇略高于省定標(biāo)準(zhǔn)。 調(diào)整參保人員外地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入條件 規(guī)范外地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入條件，允許四類人員在本市參加職工醫(yī)保后即可轉(zhuǎn)入異地的繳費年限：1、市區(qū)戶籍人員；2、非市區(qū)戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；3、非市區(qū)戶籍人員，在市區(qū)參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年；4、政府另有規(guī)定或經(jīng)縣級以上組織部門正常調(diào)動的人員。 調(diào)整出國帶藥量 原《細則》規(guī)定，患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)備案后，定點醫(yī)療機構(gòu)可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過3個月。考慮到參保人員用藥實際，修訂后的《細則》將出國帶藥量提高到6個月。回國后，應(yīng)盡快辦理原備案信息。 調(diào)整異地就醫(yī)報銷政策 為進一步規(guī)范異地就醫(yī)管理，除急診外，參保人員離開長住地（含已辦理登記長住外地）去異地就醫(yī)的，提高其個人負擔(dān)比例，其中離開長住地不出省（直轄市）的，個人須先自理10%；出省（直轄市）的，個人須先自理20%。 調(diào)整少兒醫(yī)保結(jié)算年度 為規(guī)范管理，將少兒醫(yī)保結(jié)算年度從原來的每年9月1日至次年8月31日調(diào)整為每年的1月1日到12月31日。 將“定點管理”調(diào)整為協(xié)議管理 根據(jù)國務(wù)院和省政府關(guān)于取消醫(yī)保行政準(zhǔn)入管理的要求，結(jié)合我市工作實際，把原“基本醫(yī)療保險定點管理”章節(jié)調(diào)整為“醫(yī)保協(xié)議定點管理”，并增加相關(guān)協(xié)議管理內(nèi)容。 更多藍領(lǐng)招聘咨訊！歡迎掃描下方二維碼關(guān)注官方微信:找工作就上普工網(wǎng) 微信號：pg114_net 
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